Como ocorre o Reembolso Plano de Saúde?

reembolso plano de saúde

Muitas pessoas adquirem planos de saúde a fim evitar as filas do setor público, podendo ter situações onde pode ser possível solicitar o reembolso plano de saúde.

O direito à saúde no Brasil é para todos, contudo, o sistema acaba não comportando toda a demanda.

Desse modo, muitas pessoas optam por planos de saúde a fim de ser atendido mais rapidamente.

Pois, mesmo quem possui plano de saúde, pode passar por situações onde seja necessário consulta e análise de algum profissional que não esteja vinculado ao convênio.

Ou até mesmo, ter seu atendimento negado pelo hospital particular, nesse caso, pode-se fazer o reembolso plano de saúde atual.

Sendo assim, nesses casos, existe a possibilidade de solicitar o ressarcimento dos valores pagos através do reembolso plano de saúde.

Contudo, essa informação nem sempre é divulgada de forma clara, fazendo quem tem este plano de saúde saia lesado.

Portanto, vamos explicar como funciona a solicitação de reembolso para esses casos envolvendo planos de saúde.

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Quando terei o direito a reembolso plano de saúde?

reembolso plano de saúde

A legislação determina algumas situações onde existe o reembolso plano de saúde, o primeiro deles é em caso de urgência ou emergência do paciente. Portanto, se o paciente não puder aguardar até chegar em um local onde a seguradora tenha convênio, seja por urgência, nos casos de complicações gestacionais ou acidentes. Ou então, nos casos de urgência, nos quais se tratam de situações nas quais impliquem em risco de vida ou de lesões graves e irreparáveis no paciente. Outro fato é a indisponibilidade de atendimento. Sendo assim, isso acontece quando você chega ao local e por falta de leitos ou equipe médica se recusar a realizar a consulta e o diagnóstico. Portanto, pode-se dirigir a outra clínica ou hospital, solicitar o atendimento e requerer o reembolso plano de saúde. A última situação é a recusa de atendimento. Sendo assim, outra possibilidade na qual pode ocorrer o reembolso, é no caso de a equipe recusar atender o paciente. Mesmo com a comprovação da contratação do plano de saúde.

Como solicitar o reembolso plano de saúde?

Primeiro, você vai precisar arcar com as despesas médicas nas quais o plano não cobre e após a consulta entrar em contato com o plano de modo a saber qual o canal de envio do pedido de reembolso. Portanto, ele deve estar claro no contrato, então caso não queira entrar em contato com a seguradora, confira a cláusula contratual. Essa, deve estar escrita de forma que o consumidor entenda como e quais os percentuais de reembolso, sob a pena de ressarcimento integral. Após o pedido enviado, a seguradora do plano de saúde precisa fazer o ressarcimento em até 30 dias. Contudo, o atendimento deve ser de qualidade e o consumidor jamais pode ser negligenciado.

E se a seguradora recusar o reembolso?

A Agência Nacional de Saúde (ANS) possui um canal específico para reclamações, neste canal o consumidor poderá iniciar uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Dessa forma, essa notificação é realizada diretamente pelos canais de contato da ANS para o consumidor. Ou seja, com o protocolo de solicitação do reembolso de contato da operadora do plano de saúde, acesse o site da Agência Nacional de Saúde Suplementar e terá a intermediação da ANS a fim de solucionar a situação. Entre em contato em um dos canais de atendimento ao consumidor, seja através do telefone no DISQUE ANS (0800 7019656) ou via formulário de e-mail no FALE CONOSCO do site. Após o envio da reclamação, a própria ANS vai contatar a seguradora e solicitar os esclarecimentos. Esse procedimento administrativo pode ser o suficiente para que a operadora do plano de saúde realize o reembolso.

Todos os contratos de planos de saúde possuem a previsão de reembolso?

Não é uma disposição obrigatória, pois a legislação obriga o plano no qual não tiver a cláusula, garantir um atendimento amplo a toda a rede. Ou seja, um credenciamento com todos os médicos e clínicas disponíveis. Sendo assim, fica mais vantajoso aos planos de saúde preverem o reembolso, do que se submeterem a conseguir convencer todos os profissionais a figurarem nos seus quadros de convênio.

Se após todos os procedimentos eu não tiver sucesso no pedido?

Em últimos casos, se a operadora se recusar a fazer o reembolso, poderá ingressar em uma ação judicial para restituição dos valores. Neste caso, a orientação é buscar um advogado, levando todas as provas em mãos, contrato do seguro, contatos iniciais com a seguradora e o procedimento via NIP da ANS. Nessas situações, poderá ser analisado pelo profissional o pedido de indenização por dano moral, devido às inúmeras tentativas e transtornos gerados ao consumidor. Gostou do nosso artigo sobre o reembolso plano de saúde? Compartilhe nosso artigo a fim de divulgar a informação!

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